Условното право на здраве в Палестина.

6 септември 2019

 

условнотоОт  Яра Аси –

 

РЕЗЮМЕ

Десетилетия наред политическите бариери пречат на палестинската здравна система в Западния бряг и в Ивицата Газа, възпрепятствайки правата и защитите на палестинците. Аналитичният анализатор на Аш-Шабака Яра Аси изследва как израелската окупация е намалила способността на палестинците да търсят или практикуват здравни грижи и предлага препоръки, които могат да подкрепят правото на здраве на палестинците при сегашните ограничени обстоятелства.

Преглед 

Всеобщата декларация за правата на човека от 1948 г. признава правото на здраве и благополучие, включително достъп до здравни грижи, здравословни условия на живот и правото на хората да вземат решения относно своите здравни грижи. Въпреки това, в продължение на десетилетия политическите бариери пречат на палестинската здравна система, възпрепятствайки тези права и защита.

Последните събития като нараняването на повече от 745 медицински работници по време на Великият Марш на Завръщането, включително убийството на парамедика  Разан Ан-Наджар от израелски снайперист през юни 2018 г., както и драстични съкращения във финансирането от САЩ към институции и организации, които доставят или да подкрепят здравни грижи за палестинци, включително болниците в Източен Ерусалим  и UNRWA (Близкоизточната  агенция на Организацията на Обединените Нации за помощи на палестинските бежанци и организация на работата БАПОР) са емблематични за по-задълбочен проблем. Израелските и международните подходи към правата на човека в Палестина, като правото на здраве, обуславят тези права: Те могат да бъдат предоставени само след като палестинците се съгласят с това, което Израел счита за приемлива резолюция на това, което вече е било над 70 години на потисничество и окупация, въпреки че този проблем засяга всички аспекти на палестинското съществуване, неговото прилагане към палестинското здравеопазване има директни последици за качеството на живот и смъртността.

Тази политика накратко разглежда как окупацията е намалила способността на палестинците да търсят или практикуват здравни грижи. Слабостта на палестинското управление и активното развитие на палестинските институции в ерата след Осло доведоха до човешки дефицити в качеството и достъпа до здравни грижи и здравно осигуряване. Това е постигнато чрез израелски ограничения за движение и достъпни услуги, като например блокадата му на повече от десетилетия на Ивицата Газа. Кратката информация завършва с предлагане на политически препоръки, които могат да подкрепят правото на здравето на палестинците при настоящите ограничени обстоятелства.

Здраве и здравеопазване в Окупираните Палестински Територии (ОПТ)

Сегашната здравна система в окупираните палестински територии (OПT), създадена през 1994 г. като компонент на споразуменията от Осло, е разпокъсан сектор, състоящ се от палестинското Министерство на здравеопазването (МЗ), НПО, UNRWA и частни институции. Качеството на здравеопазването варира в зависимост от способността на съоръжението да придобива ресурси и да поддържа достъп до комунални услуги като електричество и вода. Неравенството в достъпа , засилено от финансови и други бариери пред грижите, като неравномерно покритие на здравно осигуряване и географска сегрегация, е показател на палестинската система на здравеопазване от десетилетия.

Въпреки ограничената си здравна система, палестинците отчитат някои от по-добрите резултати в показателите за продължителност на живота и смъртността на майката, кърмачетата и децата в сравнение с други арабски страни. Високите образователни нива на ОПТ и усилията на МЗ, колкото и да са ограничени, за осигуряване на основни грижи като ваксини, са вероятните двигатели на тези резултати, съчетани с широка корупция в социалния сектор и лошо предоставяне на здравни услуги в Близкия изток. В същото време палестинците живеят с 10 години по-малко  средно от израелците, включително населението от заселниците-колонисти, които обитават същата територия. Палестинците отчитат смъртността на майката и детската смъртност, която е четири до пет пъти по-висока от израелците, а израелците получават ваксинации, например при варицела и пневмония, които палестинците обикновено не правят. Дори палестинските граждани на Израел като цяло се справят по-зле от еврейското население, отчитайки по-висок процент на хронични заболявания.

Блокадата на Газа доведе до по-лоши здравни резултати там, отколкото на Западния бряг, както и до по-малък дял на болнични легла, медицински сестри и лекари. Много недостиг на медицина в Газа имат малко общо с липсата на налични ресурси и вместо това са пряк резултат от политически фактори. Например, освен ограничено количество храна или други хуманитарни потребности, Израел по принцип не позволява вносът на бетон или други материали, необходими за възстановяване на повредена инфраструктура в медицински заведения, които бяха унищожени от израелските атаки. Дори импортирането на необходимо оборудване е предизвикателство, особено предмети, които Израел смята за потенциално заплашващи в ръцете на Хамас, като рентгеново оборудване или батерии, използвани за резервно копиране на болнични генератори по време на прекъсване на електричеството. Липсата на батерии в съчетание с ниските запаси от гориво и ограниченията, налагани при вноса на гориво, означава, че болничният персонал трябва да бъде предпазлив в използването на мощността. През септември 2018 г. генералният директор на медицински комплекс Аш-Шифа в град Газа предупреди, че недостигът на електроенергия източва резервите на гориво, които болницата използва за захранване на генератори за пациенти, подложени на диализа, нуждаещи се от операция или получаващи интензивно лечение. Обичайно е да видите няколко бебета в неонаталното отделение за интензивно лечение на Аш-Шифа, групирани заедно в инкубатори, предназначени за едно. Лекарите от Газа съобщават, че понякога дори не могат да мият ръцете си поради липса на вода или електричество.

През 2018 г. болницата в град Газа в Дура беше принудена да затвори своето интензивно отделение и да комбинира отделения, за да увеличи максимално достъпа до електричество, което в някои моменти беше само четири часа на ден. Деветнадесет други медицински заведения в Газа трябваше да се затворят поради липса на електричество и намалено гориво за генераторите.

Най-основните доставки и лекарства, необходими във всяко стандартно здравно заведение в Газа, липсват, особено с увеличаване на пациентите, свързани с травми от Великия Марш на Завръщането. Лекарите от ОПТ предупреждават, че катастрофални резултати са възможни от недостиг на лекарства, включително антибиотични огнища, особено в съчетание с недостиг на ръкавици, престилки и дезинфекция с хлорни таблетки. Шест новородени в Газа починаха само през първите два месеца на 2018 г. поради липсата на дихателни лекарства.

Дори когато има финансиране за съоръжение от висок клас, съществуват политически бариери. Наскоро донорите събраха милиони долари за Националната университетска болница Ан-Наджа в Наблус, първата и единствена университетска болница в ОПТ, с някои от най-модерното медицинско оборудване. Израел обаче блокира вноса на PET / CT скенер, използван за диагностика на рак, за който вече са набрани средства, позовавайки се на опасения от палестинско „неправомерно управление“. В допълнение Палестинската администрация (ПA), която ще плати за оперативните разходи на болницата дължат парите по проекта поради недостиг на собствено финансиране. С подкрепата на Турция болницата ас-Садака трябва да бъде построена като част от Ислямския университет в Газа, но се забавя с години поради блокадата на Израел.

Въпреки че специализираните частни съоръжения често успяват да внасят модерна диагностична апаратура, много палестинци не могат да си позволят да плащат за тези услуги или машините са нефункционални поради спорадична поддръжка и трудности с получаването на разрешителни за резервни части. Правителствените болници могат да предлагат услуги на повече граждани, но също така им липсват ресурси за поддържане или актуализиране на технологията, която внасят. Проучване за 2018 г. от правителствените болници в Газа установи, че от седемте налични машини на КТ на обсадената територия, няколко редовно не работят и само две болници са получили разрешение от Израел да разполагат с технологията. Доклад от „Лекари за правата на човека“ за 2018 г. заявява, че тази липса на поддръжка превръща болниците в просто „транзитни пунктове за насочване към други болници“.

Липсата на обучени доставчици, особено специалисти, допринася значително за лошите здравни грижи и резултатите от това в ОПТ. В рамките на ОПТ има само четири медицински училища . Шестима онколози обслужват целия Западен бряг с население от три милиона, с допълнителни седем в Източен Ерусалим. В Газа има три. По-малкият брой онколози в ОПТ се превежда до около 250 нови случая на рак на онколог. С два пъти по-малко от населението на ОПТ, Израел съобщава за 250 онколози, за процент от 116 нови случая на рак на онколог. Държавите с популации, сходни по размер с ОПТ, отчитат сравними проценти с Израел, като Ирландия, със 113 случая на онколог. За палестинците, които желаят да практикуват медицина, политиката на окупацията ги затруднява. Например разделението в университета Ал-Кудс между кампусите в Абу Дис и Източен Ерусалим доведе до дългогодишна административна битка между университета и израелските органи по акредитация за признаване на медицински степени. Въпреки че в крайна сметка случаят бе уреден в съда, наскоро през 2016 г. 30 завършили медицински сестри подадоха жалба до генералния адвокат на държавата, че израелското министерство на образованието отказва да признае техните дипломи.

Отделянето на Западния бряг и Ивицата Газа също намали възможностите за медицинско образование. Университетът Ал-Ажар в Газа създава отдел по медицински изследвания през 1999 г. като филиал на университета Ал-Кудс в Източен Ерусалим. Някога безопасното преминаване между териториите беше премахнато по време на Втората Интифада, така беше и със сътрудничеството в кампуса.

Тези трудности водят до медицинско изтичане на мозъци, тъй като палестинските лекари емигрират за по-добри възможности за обучение или кариера. Младите лекари в Газа може да работят 70-часови седмици, за да печелят едва 280 долара на месец, а клиницистите и обслужващите работници може да не са в състояние да напуснат за обучение по нови медицински технологии или за други професионални възможности. Утвърдените лекари получават по-малко от половината заплати поради санкциите на ПА. Когато Maрван Садик, известен сърдечен хирург, емигрира да работи в университетска болница в Австрия, след като две години не получи заплатата си, той каза : „Ако искам да остана в Газа, бих се превърнал от сърдечен хирург в човек, чийто единственото притеснение е как да нахрани децата си.” През 2018 г. местните жители в Газа изчислиха, че между 100 и 160 лекари и медицински професори са напуснали; от тях мнозина няма да се върнат . В ОПТ като цяло в проучване от 2008 г. на специалисти във висшето образование и здравеопазването установи, че около 30% желаят да емигрират, главно поради политическата ситуация и ситуацията със сигурността.

В Западния бряг линейките трябва да се противопоставят на израелските военни контролно-пропускателни пунктове и други затваряния на пътя и ограничения за мобилност. Изследване от 2011 г. установи, че 10% от бременните жени са закъснявали на контролно-пропускателните пунктове всяка година от 2000 до 2007 г., което е довело до 69 раждания в контролно-пропускателните пунктове, 35 детски смъртни случаи и пет майки. Медиите и неправителствените организации публикуваха множество съобщения за пациенти, които умират, след като бъдат забавени или блокирани да преминат контролно-пропускателни пунктове. Пациенти от Западния бряг, които се нуждаят от грижи в Източен Ерусалим, може да се наложи да заведат палестинска линейка до един контролно-пропускателен пункт и след това да бъдат прехвърлени в израелска линейка, за да продължат пътуването, докато палестинските пациенти, които са умрели в израелските болници също трябва да превключат линейките по време на пътуването си, за да бъдат погребани обратно на Западния бряг. Това е известно като трансфер „отзад назад“ и 90% от линейките, които влизат в Източен Ерусалим през 2017 г., бяха длъжни да се съобразят с тази процедура.

Процесът, необходим за получаване на медицинско разрешение за получаване на усъвършенствани грижи в Израел или в околна държава, е сложен и произволен. В Газа лекар насочва всеки пациент, нуждаещ се от такава грижа, в отдела за закупуване на услуги, където започва процесът на кандидатстване за израелско разрешително за влизане. Разрешителното може да бъде отказано във всеки един момент без обяснение и дори ако бъде одобрено, членовете на семейството на пациента, в някои случаи родителите на болни деца, не могат да получат разрешение за придружаването им. Пациентите трябва отново да преминат през процеса за назначения на проследяване. През 2017 г. Световната здравна организация (СЗО) установи, че само 54% от заявленията за пациенти от Газа са били одобрени, най-ниският процент, откакто организацията започна да събира данни през 2011 г. Петдесет и четири пациенти, които се нуждаят предимно от лечение на рак, починаха, докато чакаха разрешения за сигурност през същата година.

Пациентите от Западния бряг, нуждаещи се от лечение в Израел, трябва да преминат през подобен процес, като се изисква сезиране от МЗ заедно с разрешение за пътуване. Пациентите също трябва да преминат през няколко контролно-пропускателни пункта и да сменят превозни средства, за да завършат пътуването. Въпреки че тези разрешения се издават по-често, отколкото в Газа, те не са гарантирани. През 2016 г. 20% от палестинците от Западния бряг, които кандидатстват за разрешения за достъп до болница в Източен Ерусалим или Израел, бяха отказани.  Тринадесет пациенти починаха през 2017 г., докато чакаха одобрението на ваучера си, шест от тях деца.

Наскоро ПА заяви, че повече няма да насочва палестинските пациенти в израелските болници, като обвини Израел в преразход за медицински грижи и приспада тези средства от данъци, които събира от името на ПА. От ПА съобщиха, че ще продължат да изпращат пациенти от Западния бряг в болниците в Източен Ерусалим и също така ще работи за изпращане на пациенти в болници в съседни държави като Йордания и Египет. Въпреки че международното хуманитарно право разполага със здрави защити за здравеопазване в конфликтни зони, израелските сили продължават да атакуват болници, линейки и медицински персонал в ОПТ. Международната общност не успява да предотврати подобни атаки. Малки действия следват многократни резолюции на ООН и молби за помощ от ръководители на агенции като Médecins Sans Frontières и Международния комитет на Червения кръст. През 2017 г. ОПТ претърпя 93 атаки срещу здравеопазването, на второ място след Сирия. Почти във всички случаи отговорът на израелските военни е, че инцидентът е бил случаен или оправдан поради терористична дейност.

Случаи като този на Разан Ан-Наджар и Тарек Лубани , канадско-палестински лекар, който израелските сили простреляха в крака през май 2018 г. на границата с Газа, върнаха тези проблеми отново в полезрението на обществото. Наскоро правозащитните групи също документират множество случаи на насилие срещу линейки и медицински работници, както и нападения над здравни заведения .

По време на периоди на активно насилие, като войната през 2014 г. в Газа, болниците могат да бъдат директно бомбардирани. След бомбардировката на болницата Шухада ал-Акса в Газа, където петима души, включително три деца, бяха убити, израелските власти оправдаха нападението, твърдейки, че има подозрения за боеприпаси, „съхранявани в непосредствена близост до болницата.“ Болницата Ел-Вафа , с единствения специализиран център за рехабилитация в Газа, е заличен през същата война. Поради ограниченията върху вноса на строителни материали, болницата остава унищожена, а болничният персонал предоставя грижи, споделяйки пространство с гериатрична болница.

Ролята на местното управление

Основната причина за тежката ситуация със здравеопазването за палестинците в ОПТ е израелската окупация. Палестинското управление на Западния бряг и Ивицата Газа също играе роля.

През 2017 г. финансовото напрежение накара палестинския кабинет да намали програма , предоставяща здравно осигуряване на безработни граждани от 2000 г. насам. Безработицата от близо 30% в рамките на ОПТ, приблизително 250 000 души са се възползвали от програмата. В Газа семействата, които са били в състояние да плащат грижи в частни заведения или плащат за обществено здравно осигуряване, прибягват до кандидатстване за освобождаване от плащания за здравно осигуряване, които струват по-малко от 300 долара годишно за четиричленно семейство. Близо 70 000 такива искания са обработени към февруари 2018 г. Данните от същата година показват, че приблизително 40% на здравното финансиране в ОПТ се изплаща извън джоба. С увеличаването на бедността и безработицата, особено в Газа, и ПА се сблъсква с непрекъснати съкращения на помощи и задушаване на развитието, напрежението върху системата за обществено здравно осигуряване ще расте.

Съкращаването на финансирането в САЩ изостря ситуацията. Заинтересованите страни като СЗО и Медицинска помощ за палестинците посочиха, че ще попълнят някои от пропуските, създадени от съкращенията на САЩ, но ПА трябва да прехвърли мисленето си за своите приоритети към своите хора, ако ползите от помощта ще достигнат до тях.

От бюджета на ПА за 5 милиарда долара, одобрен за 2018 г., 30-35% отиват в сектора за сигурност, докато само 9% са отпуснати за здравеопазване. От общия бюджет 775 милиона долара (15,5%) са предвидени от чуждестранна помощ, която обикновено се разделя на подкрепа за сигурност, финансиране на UNRWA (Близкоизточната  агенция на Организацията на Обединените Нации за помощи на палестинските бежанци и организация на работата БАПОР)  и пари за проекти на USAID. Дори когато САЩ направиха драстични съкращения на помощта, засягайки способността на милиони палестинци да получат медицинска помощ, образование и храна, израелските и американските служители се борят да запазят една част от пакета за помощ: сигурността. Това, което започна като „първа сигурност“, се превръща в стратегия „само за сигурност“.

ПА също е изправена пред нарастваща криза на легитимност , като наскоро 80% от палестинците в проучването на ОПТ отчитат убеждението, че институциите на ПА са корумпирани, а повече от половината (53%) отчитат, че ПА се е превърнала в тежест за палестинския народ. Слабият надзор, подкуп, присвояване и други форми на корупция са широко разпространени в социалните услуги като здравеопазването. Тази корупция не свършва на държавно ниво. Например, добре е известно, че подкупите улесняват насочването на медицински разрешителни, особено в Ивицата Газа. Спорът между Хамас и Фатх също доведе до лоши здравни резултати. Докато ПА обвини Израел, че използва палестинските социални служби за принудителни преговори, в Газа именно ПА използва позицията си срещу Хамас. През януари 2018 г. 40% от основните фармацевтични продукти в Газа, доставката, за която ПА отговаря за поддържането, бяха изчерпани. През 2018 г. здравното министерство в Газа заедно с палестинските групи за правата на човека предупредиха, че недостигът на лекарства е на опасни нива и призоваха МЗ на ПА да „гарантира безплатен и сигурен поток“ на необходимите медицински стоки в Газа. В отговор ПА изпрати 38 камиона със стоки от 4 милиона долара. Спорадичната помощ обаче не може да компенсира здравна система, която отдавна е осакатена поради липса на персонал и стоки.

Докато Израел контролира преминаването през Ерез на северната граница на Газа, Египет контролира преминаването Рафа на юг. Египет също значително е ограничил кой и през какво е разрешен от началото на блокадата. Докато хуманитарните случаи могат да кандидатстват за разрешителни за преминаване, на практика е имало много години, когато преминаването е било затворено почти всеки ден, дори до медицински случаи. През 2017 г., например, Рафа беше отворен само 36 дни , като попречи на всички, освен 1400 медицински пациенти, да преминат. Въпреки по-честото възобновяване на границата от 2018 г., списък на чакащите от десетки хиляди, които се надяват да преминат, остава. Макар че Хамас не контролира граничните пунктове, той също така използва силата си по политически причини, включително забрана за влизане на стоки, изпратени от израелските военни, като IV течности, дезинфектанти и гориво, обвинявайки Израел в „опит да подобри черния си имидж“.

Стратегии за подобряване на здравеопазването

С прозореца за реалистичен и справедлив мирен процес толкова тесен, колкото е бил от десетилетия, палестинците не могат да чакат политическо споразумение, преди да им се осигури достъп до безопасна, висококачествена и надеждна здравна помощ. Има няколко области, в които могат да бъдат незабавно предприети действия в подкрепа на този достъп.

  1. ПА трябва да отхвърли фокуса си върху финансирането на сигурността към финансирането на здравеопазването, като разпределя повече ресурси за здравеопазване. Диалогът му с донорите трябва да бъде стратегически и трябва да включва 1) акцент върху основните приоритети, споделяни от заинтересованите страни; 2) фокус върху изграждането и запазването на вътрешните ресурси; и 3) подход, който свежда до минимум неефективността и неравенствата в системата. По този начин най-спешната необходимост – осигуряване на здравината на съществуващите медицински заведения и насърчаване на разширяването – ще стане приоритет. Тези стратегии могат също да помогнат на системата да преодолее сегашното си състояние на реагиране само при извънредна ситуация, което я възпрепятства от изграждането на капацитет, който подобрява здравето на населението по мерки извън травмите и смъртността, свързани с травмата.
  2. ООН и други хуманитарни агенции трябва да изискват пълен и нерегламентиран достъп за всички хуманитарни стоки до палестинците. ПА трябва също така да постави живота на палестинците над политическите машинации и да гарантира, че на гражданите, особено в Газа, се предоставят лекарствата и други стоки, необходими за осигуряване на здравето. Например, ПА може да работи за освобождаване на медицински стоки от Парижкия протокол, който обвързва вноса на необходимите медицински материали за месеци, тъй като вносът зависи от разрешителните и другите форми на разрешение.
  3. Следва да се създаде автономна агенция, която да наблюдава дейностите на ПА и да призовава лица да отчитат корупционни практики, включително в МЗ. Гражданското общество, медиите и местните и международни застъпнически групи също трябва да притискат агенциите на ПА за постигане на осезаеми резултати, като например поддържане на складове с основни лекарства и застъпване за намаляване на използването на линейки от „обратно към гърба“ за пациенти, които се нуждаят от влизане Източен Ерусалим или Израел.
  4. Стратегиите за минимизиране на необходимостта пациентите да пътуват извън страната за достъп до грижи са от решаващо значение. Медицинското образование в рамките на ОПТ може да намали недостига на лекари и медицински сестри с акцент върху програмите за палестинците, които желаят да останат и да практикуват на територията. МЗ, заедно с организации като Международния тръст за медицинско образование, са разработили възможностиза електронно обучение, телемедицина и специализирано обучение за преодоляване на бариерите при придвижването. Учебната програма в някои медицински училища интегрира технологични иновации като клинични симулации, компютърни уроци и видеоконференции за свързване на палестински студенти и работници по здравеопазване помежду си и с колегите им по света. Тези инициативи трябва да бъдат доразвити. Палестинците в диаспората могат също да бъдат насърчавани да осигуряват обучение или клинични ротации в ОПТ, за да помогнат за възстановяването на функционална общност на палестинския медицински персонал.
  5. Глобалните участници трябва да предприемат кампания, която притиска Израел да преработи непрозрачната си система за медицинско разрешително. Израелските власти трябва да дадат обяснение в случай на отказ на разрешително, както и възможността пациентите да обжалват. Разрешителните също трябва да бъдат преглеждани ефективно. В началото на 2019г. израелските организации за правата на човека Гиша, лекари за правата на човека и Ха Мокед поискаха Израел да одобри исканията за медицинско разрешително по-бързо, но Върховният съд отхвърли искането. Този тип усилия трябва да продължат в съответствие с позицията на СЗО, според която Израел е длъжен да „предостави неограничен достъп 24/7 за всички палестински пациенти, които се нуждаят от специализирана здравна помощ.“ Египет също трябва да позволи повече хуманитарни преминавания на границата на Рафа в Газа.
  6. Израелските власти трябва да обосноват всеки случай на палестински пациент или линейка, на която е отказано преминаване на контролно-пропускателен пункт, в прозрачна система, прегледана от външен инспектор. Забавянето или отказът на контролно-пропускателен пункт, което води до смърт или увреждане, трябва да се разследва и да се третира като потенциално нарушение на международното хуманитарно законодателство и правата на човека, а не като логистично предизвикателство.
  7. Всички страни, от хуманитарни агенции до държави, поддържащи отношения с Израел, трябва да изискват пълни и независими разследвания на нападения срещу здравни грижи, които не се ръководят от израелските власти. Въпреки че атаките срещу здравеопазването не са специфични за OПT, важно е, че честотата е толкова висока в ситуация, която не е определена от активно насилие, като например в Сирия, и че основният извършител е държавен участник, посрещнат от глобална общност. Това може да даде възможност за уникален натиск върху Израел, за да се предотвратят тези видове инциденти. Освен това следва да се налагат санкции за онези, които нарушават защитата, предоставена на медицинската инфраструктура и персонала.

Въпреки че подобни действия несъмнено биха помогнали в подкрепа на палестинската здравна система и на здравните резултати, ПА трябва да се ангажира да се бори с основните политически причини, ограничаващи достъпа на палестинците до подходящо здравеопазване. Системата на здравеопазването не трябва да бъде на милостта на военен окупатор или зависи от външната помощ и мотивации в приоритетите на донорите. Докато съществува палестинският „квазидържавен“ модел, зависимостта от помощ за социални услуги е вероятна. Това е неустойчив и несправедлив модел за здравна система. Само чрез справяне с основните неравенства и ежедневното насилие от окупацията на Израел може палестинското здраве и достъпът до здравни грижи наистина да се подобрят.